1er apellido:

2º apellido:

Nombre:

NIF:

NRP:

Dirección:

Población:

C.P.

Teléfono:

E-mail:

Centro de Destino:

Idioma:

Cuota anual: 21,03 € + Cuota inicial inscripción 3,01 €:   Total: 24,04 €  

Datos del titular de la cuenta:

D./Dña:_________________________________________________________________

Domicilio.______________________________________________________________

Localidad:______________________C.P.______________Provincia_______________

Datos bancarios:
Banco/Caja:_____________________________________________________________

Dirección:______________________________________ Localidad:_______________

Nº de cuenta:

Muy Sres. míos:

Ruego se sirvan atender el/los recibo/s domiciliado/s en esa entidad que, con cargo a mi cuenta indicada anteriormente, les será/n presentado/s al cobro por la Asociación de Profesores de Escuelas Oficiales de Idiomas de Aragón, en concepto de pago de cuotas.

_______________ a_____ de _________________ de 200_

                                                                        Atentamente,

Fdo:_____________________________________

     Firma del titular de la cuenta